A saúde privada seria uma mentira por causa do desempenho dos EUA em relação aos demais países desenvolvidos?

A busca por um atendimento de saúde eficiente e distributivamente inclusivo é uma das questões mais importantes de nosso tempo. Colocar grandes avanços da medicina e das ciências da saúde à disposição de todos, inclusive de trabalhadores de baixa renda, é uma meta fascinante. O problema é que, por outro lado, também é um tema mal compreendido. Perguntas relevantes sobre até onde vai a eficácia real de mais gastos médicos ou quem seriam o “todos” são geralmente negligenciadas. Esse texto pretende colocar alguns pontos nesse sentido, sem esgotar a temática.

Nesse sentido, li recentemente um texto denominado “A Grande Mentira da Saúde Privada em 8 Gráficos“, cujo argumento é o seguinte: comparando-se os Estados Unidos, que fazem a elegibilidade para programas públicos de saúde muito restrita (cobrindo apenas 27,4% da população total com os mesmos), em relação aos demais países desenvolvidos, cujos programas públicos em alguma medida cobrem praticamente toda a população, ocorre que: 1) os norte-americanos são os que mais gastam com cuidados de saúde, em proporção ao PIB; 2) os EUA tem o pior índice de mortalidade infantil; 3) a expectativa de vida é menor; 4) taxa mais alta de amputação de membros por causa de diabetes; 5) apesar do alto gasto, não se fazem mais idas ao médico do que em vários outros países ricos e a taxa é menor que a média daquela dos países da OCDE; 6) apesar de mais caro, ainda há listas de espera; 7) mais de um terço dos pacientes têm de parar o tratamento por razões econômicas.

Mostrando os gráficos encadeados da maneira exposta acima, o autor do texto conclui que a saúde pública estatal da maioria dos países desenvolvidos é um sistema muito melhor que a saúde privada enfatizada pelos Estados Unidos.

O problema é que a análise feita é superficial e é um exemplo de como não examinar um tema tão importante assim. Vendo os gráficos, e fazendo a correlação com sistemas predominantemente privados ou públicos de saúde, o texto afirma precipitadamente que os resultados retratados no gráfico são causados pelo caráter “público” ou “privado” dos sistemas de saúde do mundo desenvolvido, sem examinar outras possíveis causas, explicações e questionamentos. Então, faremos isso aqui:

1 – Sem considerar a regulação do mercado privado de saúde dos EUA:

1.1. A interação entre o sistema predominantemente privado dos EUA e os sistemas predominantemente públicos dos demais países desenvolvidos como explicação

Muitos países desenvolvidos conseguem tornar mais acessível remédios e  cuidados médicos aos seus cidadãos do que os EUA conseguem. Não somente aqueles que seriam difíceis para um trabalhador de baixa renda pagar, mas também aqueles que pessoas da classe média esgotariam seus recursos se tivessem de arcar com os custos. Os sistemas são diferentes na medida em que combinam ou não provisão pública e privada, mas são geralmente alinhados no sentido de que o Poder Público controla de forma bastante acentuada essas transações, em especial por meio do controle de preços dos remédios e cuidados médicos.

Mas a importante pergunta é: os remédios e tecnologia de cuidados médicos são produzidas por quem? Quem é o maior produtor de inovação nesta área?

Resposta: os EUA. Como bem pontua Tyler Cowen, nos últimos dez anos de quando ele escreveu o artigo, 12 prêmios Nobel em medicina foram para cientistas estadunidenses trabalhando nos Estados Unidos, 3 para cientistas estrangeiros trabalhando nos Estados Unidos e apenas 7 para pesquisadores de fora do país; das 6 mais importantes inovações médicas dos últimos 25 anos, uma veio da Europa, quatro foram desenvolvidas em hospitais americanos ou por companhias americanas e a outra foi primeiro desenvolvida na Alemanha, mas aperfeiçoada nos Estados Unidos. Um ponto importante: mesmo quando a pesquisa inicial é feita fora, o sistema americano é melhor em converter novas ideias dentro de tecnologias comercialmente viáveis. (COWEN, 2006)

Em termos de gasto com pesquisa, o gasto de pesquisa biomédia dobrou desde 1994 (considerado o ano de 2006), sendo que, em 2003, o gasto total foi de 94,3 bilhões de doláres, sendo que 57% dele veio da indústria privada. O National Institutes of Health dos EUA, uma entidade pública que patrocina pesquisa médica, tem orçamento anual para pesquisa de 28 bilhões, enquanto os governos da União Europeia, em contraste, gastaram 3,7 bilhões em 2000. Logo, resta muito claro que os Estados Unidos gastam mais em pesquisa e desenvolvimento em saúde, especialmente em remédios, mesmo tendo uma população menor que os países centrais da União Européia. De 1998 até 2002, quatro vezes mais dinheiro foi investido em companhias privadas de biotecnologia nos EUA em relação ao investido na Europa. (COWEN, 2006)

Cowen cita um paper denominado “How Can We Explain the American Dominance in Biomedical Research and Development?”, do Dr. Thomas Boehm, um pesquisador de uma companhia biomédica alemã, no qual este argumenta que o ambiente de pesquisa nos Estados Unidos, comparado ao europeu, é muito mais rico, mais competitivo, mais meritocrático e mais tolerante ao desperdício e ao caos, o que leva na direção de mais descobertas médicas. Aliás, 400.000 pesquisadores europeus estão vivendo nos Estados Unidos, frequentemente por facilidades de pesquisa e remuneração financeira superiores (guarde esta informação, será importante mais abaixo). (COWEN, 2006)

Perceba aqui que, enquanto os Estados Unidos não usam a lei ou o seu tamanho para impor preços menores aos cuidados médicos, os demais países desenvolvidos geralmente recorrem ao controle de preços, deixando, por exemplo, os preços de remédios mais próximos dos custos diretos de produção e diminuindo o excedente de lucro disponível para investimento em Pesquisa & Desenvolvimento – R&D (ALDONAS, p. 11).

Mesmo aqueles que elogiam as medidas tomadas pelos governos europeus para um controle efetivo dos custos com cuidados de saúde, reconhecem que há desvantagens nisso, como aumentar a dificuldade de manter o passo com a inovação médica e, em países com sistemas de saúde financiados por impostos, isso ser parcialmente responsável pelo comprimento das listas de espera para procedimentos hospitalares específicos (SALTMAN, 2009). Aliás o próprio gráfico apresentado no texto que estou criticando já demonstrava que os EUA tem menores listas de espera.

Aliás, é sabido também que, para além do sistema de saúde em específico, os EUA e a Europa em geral divergem nos incentivos para a inovação: sem negar que existem diferenças em inovação entre os países, é correto dizer que o sistema europeu adota um modelo paradigmático de corporativismo econômico, baseado na negociação coletiva entre parceiros sociais (federação de indústrias, grandes sindicatos e governo) e o resguardo de terceiros afetados, que favorece bem menos a inovação, uma vez que o inovador precisa convencer muito mais gente para conseguir que sua inovação seja posta em prática, ao invés de simplesmente ter a liberdade de tentá-la em um ambiente amplamente aberto às inovações (PHELPS, 2010, p. 403; PHELPS, 2009, p. 3; PHELPS, 2010).

Dessa forma, o quadro geral já está bem claro: permitindo maior provisão privada, sem tentar controlar os preços e nem impedir o desperdício ocasionado pelo processo de tentativa e erro bem como de divulgação publicitária, os EUA produzem a maior parte da inovação em remédios e tecnologia médica que é adquirida – e cujos preços são controlados – na Europa e em outros países desenvolvidos. Ao produzir essa imensa externalidade positiva, os EUA acabam também sofrendo os efeitos colaterais dessa política, com a desvantagem de muitas pessoas não estarem adequadamente cobertas e dos preços cobrados lá serem mais altos (Destaque-se que existem críticas sim ao modelo norte-americano, que falarei mais abaixo, mas o desincentivo à inovação em outros países desenvolvidos é algo bastante incorreto e pouco mencionado).

Então, pode-se dizer que muitos países desenvolvidos financiam o bem-estar de seus nacionais por meio da inovação produzida nos EUA, fazendo com que a quantidade global de inovação médica no mundo seja menor. Imagine se a Europa fosse um centro de inovação médica na mesma proporção que os EUA: teríamos muito mais remédios e tecnologias médicas disponíveis, e muitos mais ganhos seriam obtidos para a saúde em nível global.

1.2 Desigualdade nos EUA e cuidados de saúde

Outra causa para os problemas dos EUA é o incremento da desigualdade nas últimas décadas, considerando que os trabalhadores de baixa renda, e mesmo parte da classe média, têm experimentado rendas estagnadas ou mesmo com alguma queda, e o modelo de regulação da saúde nos EUA  não está adequadamente projetado para levar em conta isso. (COWEN, 2013; COWEN, 2011).

Essa desigualdade precisa ser avaliada mais de perto. Geralmente as pessoas falam da desigualdade nos EUA focando na remuneração dos CEOs das grandes empresas, mas é importante reconhecer que o o que está ocorrendo nos EUA é que o investimento no próprio capital humano, com a aquisição de formação universitária, está sendo recompensando em valores crescentes nos Estados Unidos.

Compare com o que você vê no Brasil, onde a impressão que se tem (claro que a depender da região) é que muitas pessoas com formação universitária não têm salários condizentes com isso.

Já nos EUA, os salários de pessoas com educação superior são muito elevados. Isso implica também que os médicos ganham remunerações muito altas, o que por sua vez também incrementa os gastos com saúde.

Por outro lado, muitas empresas levaram suas fábricas para o terceiro mundo o que, mesmo possibilitando que pessoas pobres ao redor do mundo tivessem mais uma opção disponível para si, também significou que a demanda por trabalhadores desqualificados nos EUA diminuiu.

Aqui eu não pretendo aprofundar o tópico da desigualdade, mas insistir em que é um assunto muito mais complexo do que simplesmente atacar esse incremento na desigualdade como algo completamente ruim.

Penso que muitas pessoas no Brasil concordariam que seria ótimo que pessoas que investiram em sua educação e qualificação profissional fossem muito melhor remuneradas, mas que, ao mesmo tempo, não desejariam que as rendas das pessoas mais pobres ficassem estagnadas ou que houvesse menos demanda por seu trabalho.

O mesmo “conflito de valores” surge se você olhar a questão da globalização: ao mesmo tempo que é ruim a diminuição da demanda por trabalhadores desqualificados nos EUA, é bom que aumente a demanda por trabalhadores desqualificados em países pobres, ainda mais levando em conta que mesmo os mais pobres entre os pobres dos EUA (5% mais pobres) são, em média, mais ricos que 68% da população mundial (falei sobre isso aqui).

1.3. Mais acesso ao atendimento de saúde faz a população ser mais saudável?

O texto associa, sem maiores digressões, que a população de um país é mais saudável caso tenha maior acesso ao atendimento de saúde, e, inversamente, que será menos saudável caso tenha menor acesso.

O problema é que existem várias evidências de que não há uma correlação segura entre mais acesso ao cuidado de saúde e/ou mais gastos médicos e uma população mais saudável (HANSON, 2007). O mais importante nesse sentido foi o denominado experimento RAND.

É importante destacar, de antemão, que isso não significa que determinadas intervenções específicas não podem melhorar os resultados de saúde de certos subconjuntos da população, mas sim que, globalmente, isso não ocorre, não há efeitos significativos.

Ou seja, para ilustrar: gastar 10% do PIB em saúde não necessariamente leva a uma população mais saudável, contudo, gastar mais em atenção neonatal pode reduzir a mortalidade infantil.

Agora, se considerado globalmente, maior acesso ao cuidado de saúde não faz a população – ou a pessoa média – ser mais saudável, que variáveis efetivamente interferem nesta última? Tabagismo, hábitos alimentares, exercícios físicos, renda, são exemplos de variáveis com uma correlação estável.

Isso significa, portanto, que parte da diferença entre os resultados de saúde dos EUA em relação a outros países desenvolvidos está relacionada com fatores completamente alheios em relação ao acesso ao seguro-saúde, como hábitos alimentares e estilo de vida.

E sempre é importante lembrar que muitos desses fatores que são seguramente relacionados com maior ou menor saúde da população estão no âmbito das escolhas pessoais das pessoas. Seria correto obrigar que mais pessoas tenham hábitos mais saudáveis para melhorar os resultados de saúde de seu país?

E, para finalizar este tópico, deixo para o leitor um trecho do livro “Descubra o seu economista interior”, de Tyler Cowen:

” Em MarginalRevolution.com, escrevi certa vez uma frase ditada pelo bom senso-econômico: ‘É preciso admitir que não podemos cuidar de todo mundo e que temos de encarar duras trocas.’ Um leitor escreveu respondendo: ‘Não. Não. Precisamos. Sim. Podemos.’ Outro leitor escreveu: ‘Por que não podemos? Outros países industrializados conseguem [estava se referindo à previdência social nacional]. Teríamos de elevar os impostos de uma maneira significativa, sem dúvida, mas sem dúvida seríamos capazes, se quiséssemos.’ ”

” Mas, ai de mim. Não podemos. ”

” Todos os dias cerca de 155 mil pessoas morrem. Morrem na Europa, também, mesmo nas democracias sociais. As pessoas morrem de ataque do coração e de gripe. Crianças se afogam em baldes e pessoas morrem em batidas de carro. Não chamamos isso de problemas de previdência social, mas são coisas que nos matam mesmo assim. Poderíamos gastar todo nosso dinheiro em saúde da população e elas ainda morreriam, mais cedo ou mais tarde. A maioria mais cedo. Poderíamos revogar os ‘cortes de impostos Bush’ e elas ainda assim morreriam. Existem no mundo também vários bilhões de pessoas muito pobres e outros bilhões relativamente com recursos, mas mesmo assim longe de ricos. Eles também contam e, sim, também vão morrer, muitas vezes tragicamente, com pouca idade. ”

” Podemos pegar um grupo limitado dessas pessoas e tornar sua vida melhor com intervenções seletivas de saúde. Deveríamos fazer isso. Mas temos de escolher os objetivos de nossa benevolência cuidadosamente. Por melhor que seja o trabalho que fizermos, muitos vão escapar por entre nossos dedos. E esses ‘de quem cuidamos’ recebem apenas aperfeiçoamentos marginais por períodos temporários. ”

” Nossa tendência natural é querer sentir que estamos cuidando de todo mundo. Vamos favorecer políticas que nos reconfortem. No processo, vamos muitas vezes rejeitar políticas que abarquem um número maior de pessoas. Muita gente se queixa de que os Estados Unidos têm mais de 45 milhões sem seguro de saúde. Pouca gente (além dos médicos pesquisadores) se queixa de que o orçamento dos National Institutes of Health, que apoia pesquisa médica básica, não é alto. Encorajar a inovação – uma fonte a longo prazo de ganhos imensos para a saúde – não nos proporciona o mesmo sentimento de controle imediato do sofrimento humano. Em outras palavras, graças à autoilusão não nos dedicamos verdadeiramente a cuidar dos verdadeiros problemas de longo prazo, e às vezes deixamos de gastar mais dinheiro do que deveríamos. ” (COWEN, p. 141-142)

Sinalizar que você se preocupa com os outros não é ajudar efetivamente os outros. Não podemos confundir as duas coisas.

2. Levando em conta a regulação do mercado privado de saúde nos EUA:

Por outro lado, também o desempenho dos EUA não pode ser atribuído, precipitadamente, ao livre mercado de saúde privada. A rigor, os EUA não são um país de exclusiva gasto privado com saúde. Seu sistema é melhor caracterizado como “muito gasto público, muito gasto privado, principalmente provisão privada” (COWEN, 2013). Além disso, o mercado de saúde privado é regulado em várias formas (BARRO, 2013), a venda de novos remédios ao público está sujeito à aprovação da FDA e a proteção do sistema de patentes é bastante robusta. Descontos tributários incentivam os empregadores a adquirir o seguro-saúde para os seus empregados, mas uma queixa frequente é a falta de portabilidade do seguro quando a pessoa troca de emprego. Então essas variáveis precisam ser examinadas também.

Primeiro, foquemos nas patentes. Existem evidências de que o atual sistema de patentes tem atrapalhado a inovação, contudo, no caso dos remédios, a evidência diz o contrário (BOLDRIN, LEVINE, p. 4), portanto, as patentes no setor farmacêutico efetivamente incentivam a inovação. Ainda assim há algumas manipulações problemáticas do sistema, como as patentes sobre remédios apenas ligeiramente modificados a partir de um anterior, que não caracterizam uma inovação, mas são vendidos mais caro, para dar apenas um exemplo. E, querendo ou não, patentes são monopólios concedidos legalmente, e isso é uma desvantagem importante deste sistema.

A saída aqui teria de ser, ou reformar o sistema de patentes de remédios de um modo que ficasse menos manipulável e menos vinculado aos interesses especiais da indústria farmacêutica, ou substitui-lo por algum regime alternativo que também desse conta de incentivar a inovação farmacêutica na mesma proporção. Algumas propostas existem, e, por seu caráter de menor interferência à liberdade econômica, eu as defenderia em preferência ao sistema de patentes, contudo, ainda não tenho opinião formada sobre a viabilidade das mesmas.

Aliás, outro ponto que afeta a discussão sobre a patente de remédios é o próprio fato de que novos remédios estão sujeitos à aprovação do FDA, o que torna ainda mais custoso e demorado o processo de colocar um novo remédio no mercado e obter lucros a partir do mesmo.

De fato, não tenho como discutir extensivamente sobre os problemas da regulação dos EUA, mas queria pontuar aqui que mesmo pessoas da esquerda norte-americana sabem que o grande problema do sistema de saúde de lá é não seguir adequadamente as lições da economia de mercado.

Em seu livro “Economia Levada a Sério”, Dean Baker, um economista ligado à esquerda norte-americana, defende que “por demais ignorados, os princípios econômicos básicos da equivalência entre o preço e o custo marginal e do livre comércio têm muito a oferecer na área da saúde” (BAKER, p. 28).

Ele por exemplo comenta que “o setor [farmacêutico] também se decida com regularidade a lutar pela extensão e pelo aprofundamento de suas patentes. O alargamento do prazo ou a intensificação da proteção às patentes podem acarretar grande aumento de lucros. E as empresas trabalham para garantir acesso fácil (e idealmente sem custo) às pesquisas financiadas pelos contribuintes por meio dos National Institutes of Health e outras instituições públicas. Além disso, a indústria farmacêutica tem por certo que o governo norte-americano vai representá-la nas negociações com outros países. As medidas que impõem a esses países a proteção das patentes de medicamentos se destacam em praticamente todos os acordos de comércio negociados nos últimos anos” (BAKER, p. 33-34).

Baker menciona outros exemplos de manipulação política do sistema pela indústria farmacêutica, como a influência sobre quais medicamentos serão cobertos pelo Medicaid e outros programas estaduais de assistência médica, ações judiciais para fazer valer ou ampliar a proteção oferecida pelas patentes, entre outros (BAKER, p. 84-85).

Também Baker defende a abertura do mercado de saúde norte-americano:

“Todo economista especializado em comércio deveria ter em mente a abertura dos Estados Unidos a profissionais da medicina. Os médicos norte-americanos, sobretudo os especialistas, ganham muito mais que seus iguais na Europa Ocidental e no Canadá. Isso ocorre, pelo menos em parte, porque é muito difícil para um médico – mesmo que para os que atendem aos altos padrões norte-americanos – formar-se em outro país e trabalhar nos Estados Unidos. O processo de credenciamento atua como uma barreira comercial” (BAKER, p. 46)

Recomendo também a leitura sobre a questão da reforma do sistema de saúde dos EUA aqui, aqui, aqui e aqui, e sobre o interessante sistema de Singapura que, apesar de predominante público, é bastante competitivo e os subsídios governamentais são voltados para aqueles que realmente precisam: aqui, aqui , aqui e aqui.

Apesar de eu não ter uma opinião formada sobre até que ponto deve ir o governo no que diz respeito à saúde (ainda que eu com certeza defenda maior abertura e liberdade de mercado nesse setor), me parece que o melhor seria uma cesta específica de cobertura e serviços garantidos bem selecionada e não tão ampla como muitas vezes se pretende que ela seja, sob um princípio realista de “alguns cuidados de saúde para todos, mas não muitos“, que, apesar de parecer avarento e mesquinho, poderia melhorar muito mais o bem-estar humano do que as alternativas, consideradas todas as variáveis em jogo.

2 respostas em “A saúde privada seria uma mentira por causa do desempenho dos EUA em relação aos demais países desenvolvidos?

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