Tempo de internação e experimentação de mercado por tentativa e erro

Li hoje um texto interessante sobre as tendências do sistema norte-americano de saúde, sobre o qual inclusive já fiz um artigo aqui anteriormente. O nome do texto é “Major Trends in the U.S Health Economy since 1950“.

A delimitação temporal é importante, porque foi esse período (de 1950 para hoje) que definiu as peculiaridades do sistema norte-americano de saúde em relação aos dos outros países desenvolvidos. Por exemplo, o controle de custos do sistema é uma das coisas mais importantes a ser discutida, uma vez que, em 2009, os custos com gastos de saúde chegaram a mais que 17% do PIB (enquanto em outros países desenvolvidos é de 9 à 11%).

Mas, aqui, queria discutir uma questão que achei interessante, que o texto traz à tona. A delimitação de tempo de internação em hospitais.

No tópico destinado aos “community hospitals“, que são hospitais comunitários não inseridos em uma rede hospitalar de fins lucrativos, fala-se em dramáticas alterações na demanda e na oferta de cuidado de paciente internado.

De 1950 à 1980, o número de pacientes internados por 1000 habitantes aumentou por mais que 1/3, principalmente por conta dos programas governamentais do Medicare (provisão pública de saúde aos idosos) e do Medicaid (provisão pública de saúde aos pobres), da disseminação do seguro-saúde fornecido pelo empregador, e controles fracos por parte de pagadores públicos e privados.

O texto continua apontando que um ligeiro declínio no tempo médio de permanência foi mais do que sobreposto por um aumento em 50% no número de autorização de internações por 1.000 habitantes. Houve aumento de 31% no número de camas por 1.000 habitantes, incentivado por predições de consultores de uma demanda cada vez mais crescente, o que se provou um erro caro. Por isso mesmo, no final da década de 60 e início da década de 70, havia evidência suficiente de que muitas internações hospitalares foram mal administradas e que o tempo de permanência de muitos pacientes foram excessivamente longos.

Entre 1980 e 2009, o número de dias de internação por 1.000 habitantes caiu em quase metade, com diminuição nas internações e no tempo médio de permanência contribuindo em proporções relativamente iguais para tanto. Em algumas categorias de pacientes, o declínio no tempo de permanência foi particularmente grande: por exemplo, internações por infarto de miocárdio sem complicações diminuíram de 3 semanas para 3 dias; internações por parto normal, de 1 semana para 1 dia; internações para cirurgia de hérnia, de 6 dias para cirurgia no mesmo dia. A diminuição média entre todos os pacientes, entretanto, foi menor que para aqueles por causas específicas de internação, porque a severidade média das condições do paciente de internação aumentaram.

A indústria hospitalar respondeu à queda na demanda por fechar alguns hospitais (redução líquida de 18%) e deixar algumas camas indisponíveis, mas, ainda assim, a taxa de ocupação média  caiu em 10 pontos percentuais para o nível ineficiente de 65,5%.

O que me pareceu interessante a partir desse exemplo, sem discutir as peculiaridades dos hospitais comunitários e da indústria hospitalar nos Estados Unidos, é que, ao contrário do que muita gente pensa, o tempo de internação não tem como ser delimitado exclusivamente por razões médicas. Algum grau de experimentação de mercado, por tentativa e erro, tem de ser tentada.

Inclusive, os custos de manter alguém internado incentivam o setor privado a pesquisar formas de cortar esses gastos por meio da potencialização do cuidado médico durante a internação, uso de novos remédios, etc. Um regime competitivo é essencial para que esses custos sejam cortados por meio de um tratamento mais eficiente, não por meio de um tratamento incompleto.

O texto menciona que uma tendência que acompanhou essa durante essas últimas décadas foi a da maior especialização profissional, incluindo, mais recentemente, o surgimento de uma divisão de trabalho entre médicos que tratam pacientes não-internados e médicos (“hospitalists“) que tratam apenas pacientes internados.

O número de médicos “hospitalares” nos Estados Unidos aumentou rapidamente, de não mais que 1.000 há 15 anos atrás para 7.000 há 10 anos atrás chegando à aproximadamente 30.000 em 2011. A reivindicação é que essa divisão no trabalho melhora tanto a eficiência da assistência (principalmente através de tempo reduzido de permanência) como sua qualidade.

Isso aponta também para o fato de que são sistemas privados e competitivos que conseguem descobrir, em geral, formas eficientes de tratamento médico e inovar nisso. As pessoas que elogiam em larga escala os países nórdicos, por seu tratamento médico público e universal, geralmente em caráter de monopólio estatal na prática, esquecem que esses sistemas de saúde não geraram os tratamentos e tecnologias médicas que utilizam. A inovação depende de tentativa e erro, e de comparação entre alternativas em concorrência. Outro problema do sistema majoritariamente público é que ele “socializa” os custos de manter pessoas internadas por tempo exageradamente longo, o que oferece menos incentivos para conferir eficiência à internação.

Portanto, deve-se destacar que apenas o conhecimento científico não parece ser capaz de determinar precisamente o tempo que pacientes deveriam estar internados em hospitais, e que a internalização de custos por meio de um livre mercado competitivo na saúde é a única saída – ainda que imperfeita – para que possamos definir, conforme a tecnologia vigente, qual é o tempo ótimo de internação que possa prover maior bem-estar aos pacientes por um custo menor.

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